Маман пікірі

Медициналық сақтандырудың қаржылық тұрғыдан тиімділігі неде?

17.01.2021

1 мин

67

18301

Заң бойынша жұмыс берушілер медициналық сақтандыру қорына міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру үшін жалдамалы қызметкер жалақысының 2%-ін аударса, жеке кәсіпкерлер, жеке практикамен айналысатындар және шаруа қожалығының иелері медициналық сақтандыру үшін ай сайын 2 975 теңге төлейді. Ал дербес төлеушілер үшін жарна сомасы 2 125 теңгені құрайтыны белгілі.  

Осыған орай, «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КеАҚ жеке және заңды тұлғалармен жұмыс жөніндегі департамент директоры Забира Оразалиевадан сақтандыру аясында қандай қызметтерді тегін алуға болатыны, қандай медициналық көмек түрлері сақтандыруға қарамастан ақылы екені және медициналық сақтандырудың қаржылық тұрғыдан тиімділігі турасында сұрап білдік.  

• Забира Жандарқызы, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру арқылы қандай медициналық қызмет түрлерін тегін алуға болады?
• 1) Амбулаториялық (науқасқа дәрігер қабылдауында немесе үйде қызмет көрсету) жағдайлардағы медициналық көмек.

2) Стационарды (ауруханаға жатып емделу) алмастыратын жағдайлардағы медициналық көмек, сондай-ақ елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауына әкелетін аурулар кезінде және оларға күдік туған жағдайларда үйдегі стационар қызметтері.

3) Стационарлық жағдайлардағы медициналық көмек.

4) Медициналық оңалту.

5) Патологиялық-анатомиялық диагностика.

6) Донорды қайтыс болғаннан кейін дайындау.

7) Емдеу кезінде дәрілік заттармен, медициналық бұйымдармен, препараттармен қамтамасыз ету.

Жалпы, медициналық көмек пакеті екіге бөлінеді: кепілдендірілген медициналық көмек және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру. Аталған екі пакетте де бірдей медициналық қызметтер бар.

Кепілдендірілген медициналық көмек тегін жүзеге асырылатын минималды пакет болып саналады. Оның көлемі Қазақстанның Денсаулық сақтау кодексінде айқындалған. Ол минималды пакет болғандықтан, онда ең қажетті, бастапқы медициналық қызметтер қарастырылған. Бірақ тек бастапқы емес, барлық медициналық қызмет түрлері қарастырылған деп те айтуға болады. Неге десеңіз, тегін түрде көрсетілген қызметтердің бірі – жедел жәрдем көмегі. Егер жедел жәрдемге жүгінген науқасқа қандай да бір медициналық қызмет шұғыл түрде қажет болса, оған сақтандырылған-сақтандырылмағанына қарамастан көмек көрсетіледі. Ол қымбат, жоғары технологияларды қажет ететін ота да болуы мүмкін.

Кепілдендірілген медициналық көмек шеңберінде жедел көмектен басқа әлеуметтік маңызы бар, сирек кездесетін, динамикалық бақылауда тұратын аурулары бар науқастарға да тегін қызмет көрсетіледі. Динамикалық бақылауда тұратын аурулардың дәрі-дәрмегі де тегін. Сондай-ақ кепілдендірілген медициналық көмекке вакцинация да жатады.

Ал сақтандыру жүйесінде – жоспарлы түрде алатын медициналық қызметтер. Яғни жедел емес, жоспарлы түрде бір жері ауырып, сырқаттанып қалған азамат дәрігерге бүгін емес, бүрсігүні барайын деген сияқты шешімге келіп, тіркеу орнына хабарласып, тіркеліп, өз кезегімен мамандардың қызметіне жүгінуге мүмкіндік алады. Учаскелік дәрігер, педиатр және жалпы практикалық дәрігердің үшеуі де кепілдендірілген, тегін көмектің көлемінде қызмет көрсетеді. Ал терапевттің емес, гинеколог, кардиолог, невропатолог, эндокринолог, отоларинголог сияқты басқа мамандарға жүгіну үшін бізге сақтандырылған мәртебе қажет. Сақтандырылған соң өзіңіздің учаскелік дәрігеріңізге барып, сырқатыңызға сай қажет маманға жолдама алып, емделе бересіз.

• Медициналық сақтандыру емделуші тіркелген емханадағы дәрігерге ғана жүгінуге мүмкіндік бере ме? Әлде таңдау құқығы бар ма?
• Емделушіге тек өзінің емханасында қаралу керек деген талап қойылмайды. Өйткені таңдау құқығы бар. Бұл жерде маңыздысы – емделушінің өзі тіркелген емханадағы дәрігерден жолдама алуы. Сондай-ақ емделуші таңдаған маман жұмыс істейтін емхана міндетті түрде біздің қормен келісімшартқа отырған қордың тапсырыс орындаушысы ретінде танылу керек.                    
• Қандай қызметтер сақтандыруға қарамастан ақылы түрде жүзеге асырылады?
• Негізінен, адам денсаулығына қажет медициналық қызметтердің барлығы медициналық сақтандыру жүйесінде және тегін кепілдендірілген медициналық көмек пакеттерінде карастырылған. Ақылы түрде көрсетілетін көмектер: пластикалық хирургия, косметологиялық қызметтер, ортодонтиялық қызмет (тіс протезін орнату), кейбір санаттарды қоспағанда, стоматологиялық қызметтер.
• Медициналық сақтандыруды төлемей, медициналық қызметтерді ақылы түрде алудың артықшылығы мен кемшілігін атап өтсеңіз.
• Артықшылығы ақылы қызметті тез арада алуға болады. Есесіне нарықтық бағамен қомақты қаражат жұмсалады. Ол дегеніміз – үлкен кемшілік. Ал медсақтандыру жүйесіне қатысқан азамат қандай да болмасын қажетті медициналық кызметтерді, оның арасында жоғары технологиялық, қымбат медициналық қызметтер де бар, емделуге қажетті мөлшерде пайдалана алады. Ол дегеніміз науқастың неше рет медициналық қызметке жүгінетіні төленген сомамен өлшенбейді, ем-дом шаралары оның ағзасына қарай жасалады.

Медициналық сақтандыру жүйесіндегі мәртебеңізді тексеру тәсілдері:

• Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының fms.kz ресми сайтында ЖСН-іңізді енгізу арқылы;
• egov.kz электронды үкімет порталында жеке кабинетке кіріп, денсаулық сақтау бөлімін ашу арқылы;
• Telegram-дағы Saqtandyru-bot-тың бас мәзіріндегі сақтандыру мәртебесін анықтау арқылы;
• Qoldau 24/7 мобильді қосымшасының бас мәзіріндегі сақтандыру мәртебесін анықтау арқылы.

Жансая ҚАМБАР